姓  名

性  别

男

民  族

1寸彩照

出生日期

籍  贯

政治面貌

身份证号码

现就读高中

省            市                     中学

文/理

理科

外语语种

英语

班主任姓名及联系电话

家庭情况及联系方式

称谓

姓名

工作单位

是否有犯罪或参加非法组织记录

联系电话

父亲

是□   否□

母亲

是□   否□

个人意愿及声明

符合条件者，本着自愿的原则填写此表，并已征得家长同意。                                                            

本人以上所填内容真实完整。                                                                                          

　　　　　　　　　　签名：                   日期：    年   月   日